【健康科普】关于去骨瓣减压术后颅骨修补

文章来源:鄢陵县人民医院发布时间:2022-05-09

关于去骨瓣减压术后颅骨修补
——神经外科赵豪杰

前言

临床上各种原因所致的颅骨缺损十分常见,比如:外伤(交通事故、坠落伤、高空坠物)、颅脑肿瘤、去骨瓣减压术等。

去骨瓣减压术是神经外科的一种经典且基础的术式,此手术能够有效降低颅内压、减少对脑干生命中枢的压迫。比如在重型颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗塞、脑肿瘤等疾病引起恶性颅内压升高甚至脑疝形成时,为了挽救生命,神经外科医师将考虑行开颅去骨瓣减压手术。

医疗技术在普及发展,标准化开颅大骨瓣减压的治疗技术得到了更好的推广和应用,更多的患者得以存活,而随之临床中出现了很多大面积颅骨缺损的病例。

颅骨缺损不仅影响美观,而且会给患者带来不安全感,甚至引起颅骨缺损综合症、颅内压不稳定等相关问题,影响患者的生活与工作。

因此,去骨瓣减压术后颅骨缺损的修补成为了此类患者关注的话题。在这里我将就颅骨修补那些事讲述一下,希望能给有此类疑问的患者和家属提供一些帮助。

文章将就以下几点做讲述:

一.较大面积的颅骨缺损对患者可能产生哪些影响

二.哪些情况建议颅骨修补

三.颅骨修补的主要目的有哪些

四.颅骨修补人工材料有哪些,如何选择

五.颅骨修补手术风险如何,什么时间做


较大面积的颅骨缺损对患者有哪些影响

  • 颅骨缺损处可能出现局部胀痛、缺损边缘疼痛、不能忍受的脑搏动,缺损部高位时头皮向颅内陷入,缺损部低位时头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出。
  • 较大范围的颅骨缺损患者,由于缺乏了颅骨的保护,因大气压使局部头皮下陷,大脑组织表面的血管和脑脊液的循环都会受到一定的压迫,可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱,产生局部缺血的表现和脑脊液的循环障碍,各项神经功能和生命活动无法正常运行,从而引起一系列的临床表现,如:头痛、眩晕、易激惹、癫痫、自制力差、注意力不易集中、记忆力下降、疲倦、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。
  • 由于缺乏颅骨的保护,而直接暴露在外界的各种危险当中,很容易受到外界侵袭而受伤,比如触碰后诱发出血或癫痫,这是非常危险的,有时甚至可能是致命的。
  • 长期颅骨缺损可能引起脑组织萎缩及囊变,小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大,影响正常脑发育而出现智力偏低,成年人可出现反应迟钝、记忆力下降甚至局灶性神经系统症状、体征。另外,脑膜-脑瘢痕形成时可能发生癫痫。部分患者尤其是儿童患者还可能出现脑组织移位、脑膨出、颅骨及脑发育畸形等。
  • 颅骨缺损的面积比较大对患者的心理会造成一定的影响,严重的会影响正常的生活和工作。颅骨的缺损可能导致头颅的塌陷或膨出,头颅外形极不美观,甚至某些人看来有些吓人。患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理,怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声,容易让患者产生忧郁以及自卑情绪,不愿出门,不愿见人,不参加社交活动。

哪些情况建议颅骨修补

根据最新国际神经外科专家共识,一般认为颅骨成形术的实施指征如下:

  • 颅骨缺损直径3cm以上者,无论有无症状均建议行颅骨修补
  • 预防和治疗去骨瓣减压术相关并发症,包括脑外液体积聚、脑脊液循环动力学异常和/或吸收障碍导致的脑积水
  • 容貌损害导致的精神-心理反应
  • 气压伤顾虑相关的康复治疗受限容貌损害
  • 出现皮瓣凹陷综合征

颅骨修补的目的

  • 形成颅脑与外界之间的屏障保护,达到生物力学稳定,保持硬脑膜的完整性,从而改善对大脑的保护、改善脑组织血液循环、改善脑组织脑脊液循环
  • 解除脑组织颅骨缺损处的粘连
  • 保持脑组织稳定的压力不随外界气压变化,促进神经功能恢复
  • 维持头部正常穹窿状外形,改善患者的头颅外观
  • 缓解或消除患者的颅骨缺损综合征

颅骨修补材料有哪些,又有哪些优缺点,如何选择

理想的颅骨缺损修复人工材料需要具备:(1)获取方便;(2)生物相容度高;(3)重建颅骨轮廓;(4)大脑屏障保护,抗外力;(5)具有诱导成骨潜能;(6)头颅影像检查兼容;(7)无供区问题,不影响宿主骨修复,无毒副作用。

人工材料制备方法可控,使用方便,可塑性强,部分材料具有孔隙结构,可以诱导骨生长,无供区问题,但一些人工材料的生物相容性较差,植入后易发生感染及材料外露。临床上常用的人工修复材料主要有医用钛合金、钛网、羟基磷灰石、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度多孔聚乙烯、聚醚醚酮等。

钛合金和钛网

医用钛合金具有较好的生物相容性和较高的机械强度,可以抗击二次外伤,并且通过钛钉就能很容易地固定。但其术中可塑性差,不易调整。临床上一般通过计算机辅助设计和制造方法,预制成个体化的钛植入体,然后通过手术再将个体化的钛合金植入体固定在缺损周围的正常颅骨上。钛金属在术后CT或MRI成像亮度较高,可能有不同程度的伪影,患者术后颅内植入物附近如果出现血肿或肿瘤,影像上将可能影响判定。另外,由于钛的热传导作用,患者在极端的天气中常常会感到不适。钛网修复颅颌面缺损是一种比较常用的方法,其比较容易根据缺损的形状塑形,固定牢靠,另外还可与其他人工材料如羟基磷灰石合用,增加植入物的稳定性,用于修复大面积颅骨缺损,术后最常见的并发症是感染,其中创伤较其他因素所致的颅骨缺损患者术后并发症的发生率相对要高。因其价格较其他人工材料低廉,较多患者选择使用。

羟基磷灰石

羟基磷灰石的分子结构和钙磷比与正常骨骼中的无机成分极为相似,属于钙磷陶瓷。羟基磷灰石具有良好的生物相容性、骨传导性和骨诱导性,植入体内后,钙和磷会游离出材料表面被身体组织吸收,并诱导出新的骨组织生长。通过CAD/cAM技术,可以在术前根据缺损的大小和形状将羟基磷灰石预制成个性化的植人体,但其主要的问题是术中螺钉固定和术后外力作用容易使其碎裂,术后感染率较高。羟基磷灰石在体内降解过快,通常用来修复颅骨钻孔留下的小面积骨缺损,大面积颅骨缺损需要辅以钛网固定。

高密度多孔聚乙烯

高密度多孔聚乙烯是一种生物相容性较好的多孔结构材料,在临床上作为一种植入物广泛应用于颅颌面组织缺损的修复与填充,在儿童和成人颅骨缺损的病例中均取得了较好的效果。长期应用表明,高密度多孔聚乙烯与其他人工材料性比具有植入体内后,周围组织可以长入,术后感染发生率低,无排斥反应,可根据条件用钢丝或钛板钛钉固定,且固定牢靠的优点。此外,高密度多孔聚乙烯可塑性好,在100℃水温中软化,经塑形后冷却变硬,可以保持塑形后的形状,术中还可根据缺损的形状任意修整和塑形。高密度多孔聚乙烯的不足之处是价格较贵,在大面积的颅骨缺损中不足以起到结构支撑的作用,且用在眶周等突出部位和窦壁容易外露。

聚醚醚酮(PEEK)

聚醚醚酮是一种全芳香族半晶态热塑性高分子材料,具有良好的生物相容性、耐磨性和稳定的化学特性,耐高温和辐照,可以用高温蒸汽或伽马辐照消毒。聚醚醚酮可塑性强,X线可以穿透,不具有磁性,在CT或MRI图像中无伪影,不影响患者术后影像学分析,颅骨缺损患者选用聚醚醚酮或自体骨修复,二者术后并发症发生率无明显差异。聚醚醚酮的不足之处是价格较贵。

颅骨修补手术风险如何,何时做

手术风险是很多患者及家属都有的顾虑,手术风险大不大呢?

颅骨修补术是神经外科术式中相对基础且简单的手术,总体相对来说风险不大。

但无论手术难易程度如何,手术风险肯定是有的,甚至一些极端案例中术中术后发生死亡的,有些是偶合情况。这里说一些颅骨修补手术常见的情况:1.术后出血,出血多发生于修补手术的皮下;2.术后感染,一般在术后1-2周内出现,一旦发生感染,少数患者可以通过抗生素治愈,大部分患者需要取出修补材料,并使用抗生素治疗;3.术后癫痫发作,术后癫痫是比较常见的,大部分患者口服药物可以缓解,但是也有少数患者需要长期服用抗癫痫药物;4.术后排斥反应,多数出现在术后数月或数年,表现为修补材料外露,一旦发生这种情况,应及时取出修补材料,钛网较聚醚醚酮材料发生排斥的概率稍微高一些;5.术后修补材料下积液及皮下积液,少量积液大多是可以自行吸收的,如果量比较多那么就需要积极的外科干预。

去骨瓣减压术后什么时间可以做颅骨修补呢?

学者们众说纷纭,有学者提出去骨瓣减压术后3-6月内可做,有的提出可以更早,尚无定论。但总体来说,患者综合情况允许条件下,推荐早做。去骨瓣的目的是为了降低颅压,其实只要度过水肿期理论上来讲就可以考虑行修补手术。

最后说一下个人想法,仅供参考。

关于人工材料的选择,目前我们医院有钛网和PEEK这两种常用材料,具体选择哪一种,主要结合患者家庭经济条件。根据不同的情况下颅骨缺损面积大小不同,所用材料面积大小不同,所花费也是不同。以标准去骨瓣减压术后缺损面积来讲,在本地当前情况,钛网差不多在1-2万左右,而PEEK在10万左右,加上钛钉或链接片又多大几千到上万的费用。不是最贵的就是最好的,最好在能力范围内选择。

另外,是不是每个患者都应该做颅骨修补呢,这就要根据患者本身状态及家里的经济条件了来定了,如果患者状态比较好、预后可观、家里经济条件允许,那么个人建议尽早行手术。但是如果患者自身是深昏迷状态,预后不良,家里经济条件又比较差,个人不建议做修补手术,因为即便是使用钛网这种相对低廉的材料,以目前本地物价局定价来讲,治疗下来差不多要3万元左右,对一个普通家庭来说是一笔不小的费用,甚至就是一个家庭一年的收入,何况患者预后不良,再做手术意义又有多大呢?

医生能做的是,从治疗角度提供治疗方案。医生只能指路,选哪条路,还看患者及其家人的抉择。

人生在世,我们总是在面临不同问题、不同的困境。问题来了,是否必须解决,如果必须解决这个问题又应如何解决,采用哪种方案?最终会得到什么结果,总是充满了不确定性。谁都没法看到未来的事情,人生无法像玩单机游戏一样回档,也不可能同时选择两条路走。

面临一个新的病例,医生会从以往的经验给出一个大致的判断和猜测。这种判断或猜测不代表就是结局。人生的剧本走向,在命运这个编剧手里。

从事神经外科工作这么多年,见多了人间惨剧生离死别,也见多了劫难重生喜极而泣。关注这篇文章的患者或患者家人,多是病人进行了去骨瓣减压开颅手术,病人历经了病痛、家人历经了苦难,希望您以后的人生不再困苦,也希望这篇文章能为迷茫不知如何选择的您提供一些有用的信息。