腺样体手术的这几个点你掌握了多少?

文章来源:鄢陵县人民医院发布时间:2022-04-15




腺样体等离子射频切除术


腺样体又称咽扁桃体﹑增殖体,位于鼻咽顶壁与后壁交界处,两侧接近咽鼓管咽口,表面凹凸不平,形似橘片,是组成咽淋巴环的重要腺体。正常情况下,6~7岁发育至最大,青春期后逐渐萎缩,成年人仅有少量残体。腺样体作为免疫器官,可制造具有天然免疫力的细胞核抗体,对从血液,淋巴及其他途径侵入人体的有害物质具有积极防御作用。当其受到抗原刺激时,增生肥大,表现出相应的症状,如张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流脓涕以及听力下降等,称为腺样体肥大。肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管,可引起如下临床症状:

1.鼻部症状主要为鼻塞、流涕

由肥大的腺样体和局部积聚的分泌物堵塞引起。

2.耳部症状:

腺样体肥大压迫咽鼓管咽口,引起咽鼓管阻塞,在炎症存在的情况下,病原微生物可逆行至中耳,引起分泌性中耳炎,产生耳闷、耳痛及听力下降等症状。

3.咽喉部症状因分泌物下流并刺激呼吸道黏膜,引起咽喉部不适,产生阵咳和支气管炎的症状。

4.全身症状全身发育和营养状态差,睡眠多梦,易惊醒、磨牙、反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。

腺样体肥大是儿童OSAHS最常见的病因之一,根据腺样体组织占据鼻咽腔面积的大小分为4度,分别为:25%以下为Ⅰ°25% ~50%为Ⅱ°,50% ~75%为Ⅲ°、75%以上为Ⅳ°。

无论是儿童还是成人的腺样体肥大,均会造成呼吸不畅,其危害在儿童尤为明显。儿童腺样体肥大的发病高峰为2~6岁。我国2002~2003年8个城市28 424名2~12岁儿童睡眠状况的流行病学调查显示,儿童睡眠打鼾发生率为5.7% ,其中90%以上的病因为腺样体和(或)扁桃体肥大。因此腺样体切除术已成为治疗儿童鼾症的主要方法。

腺样体切除的手术方法有多种,传统的外科手术术式是腺样体刮除术,此种术式因为出血多,损伤大,容易残留和复发已经逐渐被摒弃。目前腺样体手术采用最多的方法主要是鼻内镜下应用电动切割器和等离子射频的腺样体切除。切割器切除腺样体术中易出血而影响手术操作,需要压迫或电凝止血,增加手术时间,术后患儿疼痛明显;对于圆枕周围的腺样体组织难以彻底切除,术后残留部分腺样体组织容易再次增生肥大导致复发;对鼻中隔后缘及后鼻孔黏膜可能造成损伤,使后鼻孔粘连及闭锁的发生几率增加。等离子射频腺样体切除术是自5874-号等离子射频刀问世以后发展起来的,早期术者坐于患者头侧,用DAVIS开口器暴露口咽部,用硅胶管将软腭拉起以便显露鼻咽部,用头灯做光源照在间接喉镜上显露肥大的腺样体组织进行操作,这也是最初的直视下手术,因为光亮度及视野有限而过渡到用显微镜代替头灯进行操作,因操作起来略为繁琐,经过实践摸索目前发展为用70°鼻内镜作为光源进行操作更加简便清晰。鼻内镜下等离子射频腺样体切除术的优点是术中出血非常少,甚至不出血,大大缩短了手术时间,且手术视野暴露好,对咽鼓管咽口周围及突入后鼻孔的腺样体消融彻底,术后反应轻,恢复快,疗效好,复发率低,是一种微创的腺样体手术术式。


【手术适应证】

1.腺样体肥大引起夜间睡眠张口呼吸,打鼾,憋气,或有闭塞性鼻音。

2.腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作,或上呼吸道反复感染。

3.腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎或导致化脓性中耳炎,久治不愈。

4.已经形成“腺样体面容”,并有消瘦、发育障碍。


【术前准备】

1.详细询问病史.体格检查。询问有无疾病过敏史及近期气道感染史,检查有无腭扁桃体肥大和(或)分泌性中耳炎﹑鼻窦炎。

2.完善相关检查。包括鼻咽侧位片结合鼻内镜或电子,纤维喉镜检查明确腺样体肥大,声阻抗及耳内镜检查明确有无分泌性中耳炎,以及入院常规检查。


3.术前4小时禁食水。术前半小时给予抗生素预防感染。

【手术方法】

手术在经口气管插管全身麻醉下进行,可以根据各地医院医疗条件的不同选择不同的鼻咽部暴露方式,有内镜者最好选用鼻内镜下手术为最佳。下面将不同的暴露方式加以简单介绍,并重点阐述经鼻内镜下手术方法。

1.用头灯及间接喉镜暴露鼻咽部方法术者坐于患者头位前方,患儿仰卧,头正中后仰,用DAVIS开口器暴露口咽部,分别用两根硅胶管―端自鼻腔导入后经口咽腔导出,另一端留在前鼻孔之外,两端打结固定于前鼻孔处,以便将软腭及悬雍垂拉起显露鼻咽部,左手持间接喉镜置于口咽部,用头灯做光源照在间接喉镜上,调整间接喉镜的角度显露肥大的腺样体。后面的手术操作与鼻内镜下手术相似。


2.应用显微镜及间接喉镜暴露鼻咽部方法此种方法是用显微镜代替头灯作为光源照在间接喉镜上,其余操作与应用头灯及间接喉镜暴露鼻咽部方法相同。此种方法视野更加明亮清晰,但操作略为繁琐,需要调整显微镜的角度及放大倍数以便于有合适的视角及操作距离进行手术。后面的手术操作与鼻内镜下手术相似。

3.鼻内镜下腺样体切除方法

(1)术者坐于患者头位前方术式:

1)患儿体位及咽部暴露方法:患儿仰卧,头低位,用DAVIS开口器暴露口咽部。注意要选择长短合适的压舌板,且最好压舌板正中有压槽,可以容放麻醉插管,这样将压舌板置于舌体正中拉开开口器,口咽腔可以得到很好地暴露。开口器的弓形缺口最好位于右侧,这样便于等离子刀在右侧口角处前后左右变换位置操作时无障碍物阻挡。分别用两根粗细合适的硅胶管―端自鼻腔导入后经口咽腔导出,另一端留在前鼻孔之外,两端打结固定于前鼻孔处,以便将软腭及悬雍垂拉起显露鼻咽部。


2)术者位置:坐于患者头位前方进行操作,左手持70°鼻内镜,右手持5874号等离子刀手术,术者的对面为显示器。

3)手术方法:左手持70°鼻内镜,通过调整内镜的方位可在显示器上清晰窥见鼻咽部每个部位,右手持5874号等离子刀头,选7~9挡消融,3~5挡止血开始手术。先自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割,从下至上,从左至右,由浅入深,逐层“蚕食样”消融切除。如果腺样体增生程度较重,也可采取部分组织块状切割和“蚕食样”消融切除相结合的切除方式。对于接近后鼻孔或者凸入到后鼻孔的腺样体组织,需要弯曲等离子刀前端刀柄才能到达此处的术区。经过逐层消融直至后鼻孔完全显露,两侧咽鼓管圆枕周围无肥大的淋巴组织,无明显出血后手术结束。


【术中常见问题及处理】

1.开口器的选择要合适﹐根据患儿年龄大小选择合适长短的压舌板以利于很好地上压舌体和暴露口咽部,同时要根据术者的操作习惯选择开口器的开口方向。如果术者习惯右手操作,则应该选择右侧开口的开口器,反之亦然,以便于术中需要做左右或者前后移动等离子刀时不被开口器的弓形弯曲阻挡而有足够的活动空间。

2.挡位的选择﹑切割能量选择7 ~9挡,止血选择3~5挡。年龄越小,则腺样体越软,出血越少,需要的挡位相对较小,反之,年龄大的患儿,腺样体质地较硬,易出血,需要的切割和止血的挡位就越高。

3.切割方式―主要采用等离子刀将肥大的腺样体逐层打薄消融直至椎前筋膜为主的切割方式,这里称之为消融切除,操作熟练者也可采用消融切除与块状切割相结合的方式进行,即:自椎前筋膜与腺样体之间进行切割,将腺样体做大块状切除,再将其余的腺样体做消融切除,此种方式适用于腺样体较大且患儿年龄较大者。

4.切割范围及深度﹐在70°鼻内镜下可以清楚的显露术野,因而可以将肥大的腺样体彻底切除而少有残留。注意向后深度不要超过椎前筋膜,向上达到后鼻孔显露清楚,向两侧既不要损伤咽鼓管圆枕,也不要将隐藏在咽鼓管内下方的淋巴组织残留,有时此处增生肥大的腺样体可以与咽鼓管尾端同时增生而阻挡后鼻孔外上方而可能影响术后鼻腔通气,此时可以将增生的两者一并切除,因为咽鼓管尾端距离咽鼓管咽口较远,不会因此而导致术后出现咽鼓管功能障碍。


5.减少术中出血的方法术中只要操作得当,可以做到无血或者仅有少许渗血,不需额外的止血设备处理出血。出血最常发生的部位是接近两侧后鼻孔上缘处。首先要注意等离子刀头轻触需要切除的腺样体即可,这样,使刀头和欲切除的组织间可以形成有效的等离子层,因此而产生的低温可即时将小血管凝闭。其次,刀头移动的速度不要太快,以保证刀头和组织间有一定的切割和止血的作用时间。另外,在腺样体未完全切除的情况下若出现少量出血不要急于马上止血,因为出血点常隐藏在已经切割的部位和残留的腺样体组织的缝隙之间,出血点较隐蔽深在而难以做到有效止血。较为稳妥有效的做法是将出血部分周围残余的腺样体组织切割干净,创面平整,这样既有利于出血点的暴露和止血,也可在切割组织过程中自行止血。如果出血较剧,通过以上处理仍难以有效止血,可以应用前端为弯头的双极电凝或者带吸引器的单极电凝止血。

6.等离子刀的有关处理术中最常见的问题是焦痂堵塞刀头,此种情况不仅影响等离子效应的发挥,还因清洁刀头而浪费时间甚至损坏刀头,解决办法是用于产生等离子效应的生理盐水流量要大,同时吸引器动力要强,才能保证手术顺利流畅的实施。另外,由于刀头为直杆而无角度,因此对于接近后鼻孔区的腺样体难以到达术区而导致切割困难,较为有效的办法是将刀头前端人为弯曲成一定的弧度,这样就可轻松的到达后鼻孔的手术区域。

【该术式优点】

术野清晰,术中出血少,手术时间短,切除彻底,术后反应轻,恢复快,疗效好,复发率低,是一种微创的腺样体手术术式。

【该术式缺点】

鼻内镜下的腺样体手术,因为是二维图像,若操作不熟练则切除的深度无法准确把握。若切除过浅,则残留的组织多,术后症状改善不明显,复发几率增加;若切除过深,易损伤椎前筋膜,导致术后项部疼痛,术后一定时间内患儿不敢仰头。

【术后处理】

应用抗生素1周预防感染,鼻喷激素及高浓度盐水喷鼻2周。对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的患儿,加用黏液促排剂。打鼾症状于术后1 ~7天开始减轻,术前阻塞程度重且腺样体异常肥大者,与术前相比,术后第1天即有明显的好转。而腺样体阻塞程度轻者,因术中硅胶管刺激鼻腔黏膜水肿,需要1周左右恢复,故于术后1周后开始有明显的好转。术后1周左右多数患儿鼻腔有臭味,与术区白膜较厚,色泽污浊有关。白膜增厚的原因是等离子射频手术术中形成的白膜与术后创面形成的白膜叠加的结果。因为鼻咽部位置隐蔽,难以对术区进行清洁,加之有部分患儿合并鼻窦炎,鼻腔分泌物不断刺激创面,故术后创面容易合并细菌感染,臭味的持续时间约1周左右。术后创面完全愈合时间约4周左右。


【并发症】

1.原发和继发性出血传统腺样体刮除术和吸切术的术中平均出血约30 ~ 50ml,术后出血的发生率2% ~5% ,复发率2% ~4% ,均明显高于等离子辅助下手术。原发性出血的原因主要与鼻咽顶部及接近后鼻孔处操作不熟练或者深部创面的止血不牢靠有关,加之患儿术后哭闹,血压升高导致已经止血的血管再次迸裂。继发性出血的原因可能与腺样体创面伪膜脱落﹑感染及潜在的凝血功能障碍有关。我们对治疗的近4000 例患儿进行随诊观察,术中出血0.5 ~5ml,平均1.5ml,术后无原发性出血,与术中仔细操作,彻底止血有关。有4例于术后3~15天出现继发性出血,其中1例可疑隐性血友病,于术后7天及15天分别少量出血2次,1次于鼻内镜下止血治疗,另一次药物治疗后好转而未予处理创面。另3例分别再次全麻内镜下止血。

2.发热多于术后当日及术后第1天开始发热,其中年龄较小而同时行扁桃体和腺样体切除的患儿多见,说明患儿年龄小而手术切除的范围大时,患儿身体的承受能力也越差,多属于术后吸收热,少部分患者为合并呼吸道感染。

3.椎前淋巴结炎﹑患儿的主要症状是术后项部疼痛,头不能后仰。可能和术前腺样体炎症重,且腺样体组织切除过多导致椎前筋膜损伤有关,故术中不要切除过深,避免损伤椎前筋膜,围术期合理使用抗生素。

4.鼻咽部粘连和狭窄少见,只要术中无软腭的鼻咽面损伤,患儿不是瘢痕体质,一般不会发生此种并发症。