来源：耳鼻咽喉头颈外科手术学

作者：Berrylin J. Ferguson,Li-Xing Man, Jacob Sedgh  陈建军译

第一篇

鼻腔、鼻咽和鼻窦

第 1章

鼻-鼻窦疾病的诊室内诊断

鼻内镜为鼻-鼻窦疾病的诊断带来了革命性的进步，以下讨论重点述及鼻科学中的常见疾病。

一、鼻科学中的常见疾病

1、过敏性鼻炎

按不同年龄划分，正常人群中有15%~30%患有过敏性鼻炎，通常表现为季节性过敏性鼻炎或常年性过敏性鼻炎。有些患者(如长期鼻塞和鼻后滴漏者)可能并未意识到自己患有过敏性鼻炎。患者查体所见与感冒相似，然而，几个星期或几个月的持续症状无法用病毒病因学解释。

例如，一个20岁男性有长期鼻塞症状，鼻腔使用减充血剂(数滴1:1000肾上腺素)收缩血管，以及4%利多卡因表面麻醉，进行诊断性的鼻内镜检查。先检查左侧鼻腔，可观察到鼻中隔偏曲以及黏稠的白色分泌物，中鼻道没有脓性分泌物。右侧鼻腔所见与左侧相似。分泌物来自下鼻甲和中鼻甲，流至鼻腔后部。鼻甲呈现典型的苍白水肿表现。若黏膜表现为红色，提示可能由其他病因引起，如接触香烟烟雾、刺激性气体或是食物过敏。

2、普通感冒

普通感冒患者体检所见与过敏性鼻炎相似。本例中患者进行鼻腔检查时，可见右侧鼻中隔黏膜糜烂，右侧中鼻道白色黏性分泌物。可以取部分鼻分泌物用于培养。感冒时的鼻分泌物亦可表现为脓性。炎症后期继发性感染常可导致黏性分泌物分泌增多。在本病例中，当最初的感冒症状消失数天后，仍可见顽固的流涕症状。

3、药物性鼻炎

药物性鼻炎是局部血管收缩剂滥用导致的后果，常见的药物如甲挫林(阿福林)。本例中患者连续使用数月阿福林，每日两到三次。尤应注意浆黏液

腺体的分泌增强，导致沿着鼻中隔和下鼻甲的表面的“鹅卵石”样特征，双侧鼻腔均可见类似表现。本例中患者是在鼻腔使用减充血剂后进行的内镜检查，以确保鼻内镜的视野清晰。药物性鼻炎的治疗方式为停止使用局部减充血剂。常应用局部糖皮质激素喷鼻治疗。

（1）内镜引导下的急性细菌性鼻窦炎鼻分泌物取样培养

在进行抽吸物培养时，获得穿刺样本较为经济的方法是使用结核菌素注射器，剪去其末端，然后紧密地连接于吸引管。可将7号 Frazier吸引器连接至注射器管口。一旦获得样本，在将抽吸物样本放入培养管之前，需将注射器末端即连接吸引器软管的部位剪断丢弃以免污染。

（2）急性细菌性鼻窦炎内镜引导下的抽出物培养

先将吸嘴小心地插入鼻腔，避免触及鼻前庭。在可视化内镜的引导下，将脓性渗出物从中鼻道吸出。吸出物与来自上颌窦者相关性达50%-80%，通常需进行革兰染色及氧培养来明确急性鼻窦炎的诊断。

有些情况下，由于分泌物过少或者吸嘴难以到达内镜侧面的狭窄区域，以至于无法使用吸嘴吸引。可用钙藻酸盐拭子(Calgiswab)轻柔弯折后到达此区域，插入时需小心勿触及鼻前庭以避免污染。

（3）急性细菌性鼻窦炎的上颌窦穿刺

在这个急性细菌性鼻窦炎的病例中，鼻腔已进行麻醉以备上颌窦穿刺。使用4%利多卡因及 1:1000肾上腺素浸湿的棉片置入鼻腔。几分钟后，当黏膜被收缩及麻醉后，可取出棉片，并将新的棉片置入下鼻道。必要时可使用耳用刮匙将棉片推进并置入下鼻甲下方恰当位置。5-10分钟后，取出棉片，使用 1.5英寸(1英寸=2.54cm)长的25号针头，将 0.5-1mL1%利多卡因和 1:100 000 的肾上腺素注入下鼻道黏膜。5-10分钟内麻醉效应将最大，因而进行操作时患者不会感觉疼痛。麻醉后可适当将下鼻甲压向内侧。可采用16号或18 号腰椎穿刺针或鼻窦穿刺套管针，经下鼻道外侧的薄骨壁穿刺进入上颌窦。下鼻甲上外侧方向的骨质通常是最易穿刺的部位。有时，骨质过厚或鼻腔解剖异常可能妨碍经下鼻道的鼻窦穿刺。一旦针头或套管针穿过骨壁进入鼻窦，可拔出引导针头，使用注射器将上颌窦内的脓性分泌物吸引出来。将获取的样本送检,可进行有氧菌和厌氧菌培养以及革兰染色。对某些情况，如免疫功能低下及过敏的患者，其标本还需进行真菌培养。取得培养标本后，可进行鼻窦灌洗。如果鼻窦内无分泌物，可用少量无菌生理盐水注入上颌窦然后再吸出。鼻窦灌洗时，可予患者一个容器自行接住冲洗液。嘱患者前倾，自上颌窦内缓慢注入10-50mL无菌生理盐水。如果此过程中患者感到不适,需停止操作。有时上颌窦开口可因水肿堵塞，导致注入的生理盐水无法流出。上颌窦穿刺及灌洗不仅可以用于诊断，而且可以达到治疗的目的。在上颌窦灌洗结束时，通常需将空气注入鼻窦内。如有需要，也可在鼻窦内注入抗生素。

二、不常见的鼻窦疾病

1、瘢痕性类天疱疮

这位患有瘢痕性类天疱疮的患者，尽管经过几次手术，仍可见其右侧鼻腔再次完全狭窄以及左侧鼻腔50%以上的狭窄。置入扩张管可使左侧鼻腔保持通畅。仅在需要清洗时才将扩张管取出，清洗后即将扩张管重新插入鼻腔内。

2、吸气时完全性内、外鼻闻塌陷

这位患者表现为吸气时鼻闽塌陷，原因在于缺乏鼻翼下外侧软骨的支撑。鼻中隔及下鼻甲手术并不能很好地解决该问题。可使用软骨条置于下外侧软骨处以加强支撑，并防止吸气时鼻腔塌陷。患者呼吸越快，鼻读闭合得越严密。这是由于吸入空气的速度增加产生的伯努利效应。患者有鼻塞症状而又没有鼻塞体征时，需评估鼻阔塌陷度。对于该患者，应使用软管内镜对整个上气道进行评估。

三、鼻-鼻窦疾病的诊疗程序

1、经前鼻孔鼻腔出血的处理

人群中每年有5%发生鼻出血，只有小部分患者需要去医院就诊。其中去医院就诊的鼻出血患者中有95%发生于鼻中隔前部的血管破损。这个区域称为“利特尔区”或者“克氏丛”。对于该例患者，需用浸有4%利多卡因及血管收缩剂的棉片麻醉及收缩鼻黏膜。如果鼻腔正在出血，对活动性出血点可使用硝酸银烧灼。如果没有发现活动性出血点，可用硝酸银

对1-3mm 大小的可疑有损伤及血管扩张处轻柔触碰，如果该处是出血所在部位，鼻出血会即刻发生。这时可使用细棒硝酸银轻压于出血部位，直至出血停止。可嘱患者使用凝胶或者可可脂奶油滴入鼻腔，经常加湿鼻腔和盐水喷雾，可起到预防鼻出血的作用。使用以下方法可控制大多数鼻出血：擦出鼻腔内的血凝块，头前倾防止血液流至咽喉部，使用手指按压两侧鼻翼5~10分钟。鼻停(Nasal Cease)是一款非处方产品，有鼻出血时可将其放入鼻腔止血，半小时后取出。这种暂时性的填塞对于简单的鼻出血止血有很高的成功率。

鼻中隔穿孔导致的出血通常来自穿孔后方的创面，多表现为鼻出血、结痴和穿孔。其病因诊断包括：血管炎，经鼻吸入可卡因，使用鼻喷激素(少见)，挖鼻，鼻中隔成形手术以及鼻出血止血过程中对鼻中隔黏膜的强烈腐蚀。有时，细菌感染可导致结痴甚至萎缩性鼻炎及鼻中隔穿孔。尽管萎缩性鼻炎通常为臭鼻克雷伯菌感染，其他细菌亦可导致。由侵袭性真菌导致的结痴和穿孔较罕见。免疫功能低下的患者可增加侵袭性真菌感染发生的风险。

2、嗜酸细胞黏蛋白性鼻窦炎

与嗜酸细胞黏蛋白有关的鼻息肉最为难治。这位青少年患者，患有嗜酸细胞黏蛋白性鼻息肉3年，此类鼻炎既非细菌性也非真菌性。尽管她确实有过敏症，但是抗过敏治疗却无效。对其黏性分泌物，需进行病理学检查并特别注意有无真菌的存在。高表达的嗜酸细胞性黏蛋白连同真菌特异性IgE的升高，可诊断为过敏性真菌性鼻窦炎。

3、伴有鼻中隔穿孔的萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎可由臭鼻克雷白杆菌或其他细菌导致。本例为80岁的柬埔寨患者，鼻腔内腐臭气味1年，从她的鼻腔内分离出了克氏柠檬酸杆菌。给予鼻腔鼻窦广泛清理，针对病原菌局部使用抗生素(80mg庆大霉素溶于500mL生理盐水，每天冲洗两次，每次20mL)，口服氟睦诺酮类药物，患者鼻腔内腐臭的结痴得以有效解决。需注意鼻咽部黏稠的分泌物。20岁鼻中隔穿孔患者的活检

在新诊断的原因不明的鼻中隔穿孔病例中，为了评估穿孔是由血管炎，还是由感染性因素(如结核杆菌或梅毒)引起的，活检是必须的。实验室检查包括血沉、全血分类计数、循环抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)和抗核抗体(ANA)。活检应在溃烂和正常组织交界处进行，然后及时送检。应提示病理科医师活检的关键点，特别是提示韦格肉芽肿和血管炎的可能性。只有极少数感染可导致鼻中隔穿孔和伴有结痴的萎缩性鼻炎。常见的感染导致的鼻中隔穿孔多继发于臭鼻克雷白杆菌感染，但也可能由其他细菌所致。有的患者活检时未见组织病理学异常，但是有持续的鼻腔严重结痴，病因可能为可卡因滥用。即使在停用可卡因后，鼻中隔穿孔和结痴仍可能发展及持续，甚至导致上万穿孔。在本例中，这位20岁鼻中隔穿孔患者诊断为轻微糖尿病和金黄色葡萄球菌感染。该患者经过长期口服和局部应用抗生素、定期的鼻腔清理及鼻腔冲洗等治疗后，鼻腔结痴最终得以缓解。

鼻息肉患者的糖皮质激素注射治疗

鼻腔局部使用糖皮质激素对鼻息肉通常有效。对于难治性鼻息肉或者对糖皮质激素喷雾难以耐受的患者可使用息肉内激素注射。由于鼻息肉通常无痛觉，故注射之前鼻腔内可进行或不进行麻醉。在未造成渗漏的情况下，注入鼻息肉内的糖皮质激素很少能超过0.2mL。推荐使用40mg/mL 的曲安奈德，因这种药物为小分子结构。糖皮质激素注射的效果可持续8~12周。

下鼻甲的糖皮质激素注射

20世纪80年代中期，有下鼻甲注射糖皮质激素后出现暂时性或永久性失明的病例报道。其机制是由于自下鼻甲血管至视网膜动脉的逆行性栓塞。在进行下鼻甲糖皮质激素注射之前，应充分告知患者相关风险，并采用以下方法使风险最小化:对鼻腔黏膜充分收缩，多点注射以减少单一部位的大剂量药物沉积。推荐使用40mg/mL的曲安奈德，因这种药物为小分子结构。可将总量0.5mL的激素分别注入两侧下鼻甲。分次注射时，应于鼻甲后部开始，再逐渐向前，以尽可能减少栓子进入眶内血管的可能性。通常中工鼻甲注射后出也以避免，故应在鼻腔内放置棉片5~10分钟。糖皮质激素注射的疗效可持续8~12周。对局部激素喷雾疗效不佳的患者，鼻甲激素注射很有帮助。

4、韦格肉芽肿患者额窦引流术后的额窦内糖皮质激素注射

使用26号腰穿针进行激素注射，以降低额窦口再狭窄及癫痕的机会。在本病例中，额隐窝内注入0.15mL的曲安奈德。将鼻内镜自鼻中隔上端置入双侧额窦，注射剂进入额窦后壁黏膜。该患者之前已行经鼻内镜额窦引流手术(Lothrop IV手术)。

5、鼻息肉的微创处理

如果没有术后定期复查，超过80%的鼻息肉可能复发。鼻息肉可用微创刀轻松切除。用浸有4%利多卡因的棉片鼻黏膜麻醉10分钟，然后用3.5mm的微创刀切除鼻息肉。如果鼻息肉较大，且有充分的空间，推荐使用4mm的微创刀。注意使微创刀的头端最大限度地接触息肉表面，以更好地切除息肉。当刀头不能达到息肉时，可使用吸引器边吸引边切除鼻息肉。鼻息肉可生长于中鼻甲中部或后端。鼻息肉通常可被吸入微创刀，因而无需进入鼻窦追踪鼻息肉。在此过程中，如果患者感到不适，需再次使用棉片对鼻腔麻醉5-10分钟。通常，术者在等待一侧鼻腔麻醉起效时，可对对侧鼻腔进行操作。可在微创刀上安装一个收集网，以便对切除的组织进行病理学检查。注意术中不要触及鼻甲及鼻中隔，它们远较鼻息肉敏感和易出血。极少数患者需对鼻息肉注射局部麻醉剂以加强麻醉效果。

6、使用鳄牙钳去除鼻息肉

每个微创刀的价格略低于150美元。也可使用贝鲁奇剪刀或者鳄牙钳切除鼻息肉。对于某些患者，鼻息肉去除后可以即刻缓解鼻塞症状。单侧鼻息肉需送病理学检查，因为单侧的鼻息肉与双侧者相比，更有可能为鼻腔内翻性乳头状瘤或恶性肿瘤。上颌窦后鼻孔息肉可发生于单侧，然而多数炎性息肉发生于双侧鼻腔。

7、鼻内翻性乳头状瘤患者的鼻内镜下活检

鼻内翻性乳头状瘤有复发风险，因而术后定期复查很重要。在本病例中，我们注意到这位患者左侧前组筛窦有可疑病变。这是位于颅底的位置，对其内外侧均行检查。减弱内镜亮度可凸显不规则的外侧区域。注射麻醉剂，注射点的上方为额窦。额窦底部可见息肉样组织，这也是筛前动脉所在位置。麻醉该部位时，前组筛窦亦同时被麻醉。这可从退针后发生活动性的出血及注射后左侧额部黏膜变白得以证实。可用小的活检钳从鼻腔不同部位收集活组织标本。样本需要仔细贴上标签，标明位置，其结果可为进一步手术的精确定位作参考。这位患者内侧部位活检标本为良性，而外侧部位活检标本显示为鼻内翻性乳头状瘤。

8、慢性细菌性鼻窦炎和生物膜

有时，鼻窦感染无论通过外科手术还是药物都难以治愈。硬管鼻内镜可清楚地显示鼻腔内的生物膜结构。然而，一些术后患者的上颌窦感染可能只有使用纤维鼻内镜并将其置入上颌窦内才可见。可抽吸或冲洗上颌窦获得胀性渗出物并行培养。可使用弯头吸引器收集膝液培养，并对其进行灌洗治疗。同时，可将局部抗生素或糖皮质激素注入鼻窦内。鼻中隔纽扣的放置

对于有症状的鼻中隔穿孔患者，在穿孔处放置一个硅橡胶纽扣可以有效缓解症状。此装置由 Hood实验室(575 Washington Street,Pembroke,MA 02359)发明并上市(1cm的编号为NSB-10-S，2cm的编号为NSB-20-S，最大直径可达5cm)。麻醉鼻腔黏膜，以内镜或头灯作为光源照明，将硅橡胶纽扣放入一侧鼻腔，纽扣的外缘牵引入对侧鼻腔，即可固定其位置。通常穿孔直径远小于纽扣大小，所以术者需修剪纽扣以适合穿孔大小和鼻腔尺寸。放置妥当后，每天在纽扣表面涂抗生素油膏可延缓细菌生物膜的形成。一旦纽扣过于陈旧，需将其移除。此时穿孔边缘已充分黏膜化，不会有进一步的出血或结痴。